جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
معاونت بهداشت
دستورالعمل کشوری برنامه ساماندهی پیشگیری از ناهنجاری های کروموزومی جنین
سندرم داون
و
تریزومی ۱۳ و ۱۸
بازنگری ۱۳۹۶
اداره ژنتیک
با همکاری:
اداره سلامت مادران
و
اداره کل آزمایشگاه مرجع سلامت
بسم ا… الرحمن الرحیم
فهرست:
بخش اول
آشنایی با سندرم داون، ضرورت غربالگری بیماری و روش های آن
انواع روش های غربالگری
بخش دوم
اهداف و استراتژی ها
شیوه اجرا
بخش سوم
ساختار و شرح وظایف
بخش اول– آشنایی با سندرم داون، ضرورت غربالگری بیماری و روش های آن
میزان بروز اختلالات عمده ای که در هنگام تولد آشکار هستند ، ۳-۲ درصد است . این اختلالات عامل بخش قابل توجهی از مرگ های دوره نوزادی محسوب می شوند. بیش از یک چهارم تمام پذیرش های بیمارستانی گروه سنی کودکان مربوط به اختلالات ژنتیکی است. اختلالات کروموزمی جایگاه مهمی در اختلالات ژنتیکی دارند و عامل ۵۰ درصد مرگهای رویان ، ۷-۵ درصد موارد مرگ جنین و ۱۱-۶ درصد موارد مرده زا و مرگ نوزادان محسوب می شوند . همچنین در ۰٫۹ درصد نوزادانی که زنده متولد می شوند وجود دارند. انواع تریزومی ها مسئول حدود ۲۵ درصد سقط ها و ۴ درصد مرده زایی ها هستند. با توجه به این که تریزومی ۲۱ شایعترین تریزومی غیر کشنده می باشد، بیشتر از همه در کانون توجه برنامه های غربالگری ژنتیکی، قرار گرفته است. همچنین بالاتر رفتن سن ازدواج و سن مادران در زمان حاملگی، درخواست روزافزون مادران باردار برای ایجاد اطمینان لازم از سلامت جنین و تسهیلات تکنولوژیک موجود مورد نیاز برای این درخواست، غربالگری سندرم داون را به عنوان یکی از برنامه های مهم و ضروری جهت اجرا و ادغام در نظام سلامت کشور حائز اهمیت نموده است.
از سوی دیگر سیاست های جمعیتی و داده های نظام مراقبت مرگ کودک در کشور نشان می دهد که ناهنجاری مادرزادی بعد از سوانح و حوادث ، دومین علت مرگ کودکان است. از مزایای قابل توجه و پیامدهای مهم اجرای برنامه غربالگری سندرم داون کمک به کشف ناهنجاری های لوله عصبی و تریزومی های شایع دیگر ( ۱۳ و ۱۸ ) نیز می باشد که منجر به کاهش مرگ و میر نوزادان وکودکان ، مرده زایی و کاهش ناتوانی و عقب ماندگی های ذهنی و مشکلات مرتبط با هزینه های مراقبت از این بیماران خواهد شد .
با توجه به توضیحات فوق می توان گفت اجرای این برنامه منجر به موارد زیر خواهد شد :
۱ – کاهش مرگ و میر نوزادان و کودکان زیر ۵ سال
۲ – کاهش ناتوانی و بهبود کیفیت زندگی
۳ – اجرای همزمان غربالگری تریزومی ۱۳ و ۱۸ و ناهنجاری های لوله عصبی
۴ – کاهش سقط غیرقانونی ، کاهش زایمان زودرس و مرگ جنین درون رحم
خطر ابتلا به سندرم داون با افزایش سن مادر افزایش می یابد. به طوری که در گروه سنی مادران باردار زیر ۲۰ سال ۶۴/۰ مورد در هزار تولد زنده و در گروه سنی ۳۹-۳۵ ساله ۵۴/۴ مورد در هزار تولد زنده و ۴۹-۴۵ سال ۵۶/۵ مورد در هزار تولد زنده است .
در سال ۱۸۶۶ گروهی از کودکان مبتلا به عقب ماندگی ذهنی را که دارای ویژگی های فیزیکی مشخصی J.L.Down لانگدان داون
بودند توصیف کرد و تقریبا ” ۱۰۰ سال بعد ، Lejeuneو همکاران( ۱۹۵۹ ) دریافتند که عامل سندروم داون، تریزومی ۲۱ است. حدود ۹۵% موارد این بیماری در اثر عدم جدایی کروموزوم ۲۱ مادر به وجود می آیند) ۷۵درصد در جریان میوز یک و ۲۵ درصد در جریان میوزدو ) پنج درصد باقیماندهی موارد سندروم داون، حاصل موزائیسم یا جابه جایی هستند.
به طور کلی سندروم داون در یک مورد از هر۱۰۰۰ – ۸۰۰ نوزاد دیده می شود .
برای غربالگری سندرم داون در کشورهای صنعتی آمینوسنتز و مطالعات کروموزومی جنین به طور ابتدایی به زنان در معرض خطر )زنان باردار مسن تر از ۴۰ سال، زنانی که هم اکنون دارای فرزند مبتلا به سندرم داون و یا ناقل بازآرایی کروموزومی هستند ( پیشنهاد می شد. اگر انجام غربالگری، فقط به زنان باردار بیش از ۳۸ سال محدود شود، ۵ درصد از کل جمعیت زنان باردار از این نظر در گروه “پرخطر” قرار می گیرند. ( ۳۰درصد کودکان مبتلا به تریزومی ۲۱ حاصل بارداری این گروه از مادران هستند )
به موازات افزایش ظرفیت آزمایشگاهی، محدودیت سن زنان در این غربالگری کاهش یافته است. با وجود این، تغییرات جمعیت شناختی تولد کودکان مبتلا به سندرم داون از مادران مسن را در کشور های صنعتی کاهش داده و این موضوع به جستجوی آن دسته از آزمایش های غربالگری منجر شده است که می توان به زنان جوان تر پیشنهاد نمود.
جدول ۱: خطر مرتبط با سن مادر از نظر سندرم داون در حاملگی تک قلویی | ||
هنگام ترم | سه ماهه دوم | سن مادر ( سال ) |
۱ در ۳۸۴ | ۱ در ۲۵۰ | ۳۵ |
۱ در ۳۰۳ | ۱ در ۱۹۲ | ۳۶ |
۱ در ۲۲۷ | ۱ در ۱۴۹ | ۳۷ |
۱ در ۱۷۵ | ۱ در ۱۱۵ | ۳۸ |
۱ در ۱۳۷ | ۱ در ۸۹ | ۳۹ |
۱ در ۱۰۶ | ۱ در ۶۹ | ۴۰ |
۱ در ۸۱ | ۱ در ۵۳ | ۴۱ |
۱ در ۶۴ | ۱ در۴۱ | ۴۲ |
۱ در ۵۰ | ۱ در ۳۱ | ۴۳ |
۱ در ۳۸ | ۱ در ۲۵ | ۴۴ |
۱ در ۳۰ | ۱ در ۱۹ | ۴۵ |
علائم سندرم داون :
این بیماران با عقب ماندگی متوسط تا شدید ذهنی ،هایپوتونی و تغییرات خاص دیسمورفیک در چهره مشخص می شوند. چینهای اپی کانتال با شیارهای پلکی متمایل به بالا، پل صاف بینی، چانه کوچک، ماکرو گلوسیا، صورت پهن، گردن کوتاه، نقاط سفید روی عنبیه، سر کوچک همراه با ناحیهی پس سری صاف، هیپوتونی شدید همراه با بیرون آمدن زبان از علائم این سندرم است. به طور شایع، پوست ناحیهی پشت گردن شل است و علاوه برآن، کوتاهی انگشتان دست، خط کف دستی واحد، هیپوپلازی فالنکس میانی انگشت پنجم دست و فضایی مشخص ( شکاف کفش صندل toe-gap Sandal ) بین انگشتان اول و دوم پا، و شل بودن مفاصل دیده می شود. اختلالات عمده ای که ممکن است در بررسی با سونوگرافی دیده شوند شامل ناهنجاری قلبی ( ویژه نقایص بالشتک اندوکاردی Endocardial cushion defects ) در ۴۰ % موارد و ناهنجاری های گوارشی مانند آترزی دوازدهه یا هیرشپرونگ در ۵% موارد می باشد. درکودکان مبتلا به سندروم داون، میزان بروز لوسمی )خطر ابتلا به لوسمی در دوران کودکی در مبتلایان ۲۰ برابر افراد طبیعی است و بیماری تیروئید افزایش می یابد. به علاوه ضایعات دژنراتیو نورونال شبیه آلزایمر در بالغین مبتلا مشاهده میشود. طول عمر افراد مبتلا به سندرم داون در صورت عدم وجود ضایعات مادرزادی قلبی می تواند به ۶۰ سال یا بیشتر برسد. ضریب هوشی ( IQ ) این بیماران از ۲۵ تا ۵۰ متغیر است و تعداد اندکی از بیماران IQ بالاتری دارند. مهارتهای اجتماعی اکثر کودکان به طور متوسط ۴-۳ سال عقب تر از سن عقلی آنهاست .
خطر عود :
اگر یک خانم سابقه داشتن جنینی مبتلا به تریزومی ۲۱ ناشی از عدم جدایی کروموزومی داشته باشد، مطالعات اخیر نشان داده است احتمال ابتلای جنین به یکی از انواع تریزومی ها در بارداری های بعدی این فرد کمتر از یک درصد می باشد. این خطر افزوده تا زمانی که از خطر وابسته به سن بیشتر است، حایز اهمیت می باشد و پس از آن میزان خطر میزان خطر ابتلای جنین به تریزومی ها در این زنان برابر با میزان خطر وابسته به سن است .
بررسی های کروموزومی والدین، فقط در صورتی ضرورت دارند که تریزومی ناشی از جابجایی نا متعادل باشد.
افراد مونث مبتلا به سندروم داون دارای قدرت باروری هستند و حدود یک سوم فرزندان آنها مبتلا به سندروم داون خواهند بود. افراد مذکر مبتلا به سندروم داون دچار کاهش چشمگیر اسپرماتوژنز می شوند و تقریبا” همیشه نابارور هستند. البته موارد اندکی از قدرت تولید مثل در مردان گزارش شده است.
انواع شاخص های آزمایشگاهی و رادیولوژی مورد استفاده در غربالگری سندرم داون :
استراتژی پذیرفته شده به منظور تشخیص این بیماری در مرحله قبل از تولد با انجام تست های غربالگری آغاز می شود. این شاخص ها در دو گروه عمده آزمایشگاهی ( بیوشیمی و مولکولی) و رادیولوژی قرار می گیرند.
شاخص های آزمایشگاهی که در دو گروه عمده بیوشیمیایی و مولکولی قرار می گیرند شامل موارد زیر می باشند :
الف : ( Pregnancy Associated Plasma Protein A ( PAPP-A :
گلیکوپروتئین دارای مولکول های درشت با منشاء جفت است و غلظت آن در طول مدت یک بارداری طبیعی بطور ثابت افزایش می یابد. ثابت شده که کاهش قابل توجه این ماده با اختلالات کروموزومی در جنین به خصوص سندرم داون مرتبط است و این همبستگی در هفته ۱۴-۱۰ به حداکثر خود می رسد .
ب : Free β hCG or Total hCG :
این هورمون که در دوران بارداری ابتدا با منشاء جسم زرد و سپس کوریون و جفت ترشح می شود با ترشحی افزاینده به حداکثر مقدار خود در هفته ۱۰ بارداری می رسد ( ۲۰۰٫۰۰۰ – ۱۰۰٫۰۰۰ IU/L ) و سپس در اوایل سه ماهه دوم افت نموده و در هفته ۱۸ به غلظتی در حد ۲۰٫۰۰۰ IU/L می رسد. ترکیبات مختلف این هورمون یعنی Free β hCG وIntact or Total hCG را می توان در غربالگری سندرم داون اندازه گیری Free β Hcg در هفته ۱۱ تا پایان هفته ۱۳ بارداری بیشترین ارزش تشخیصی را در مورد سندرم داون دارد و در ترکیب با سایر مارکرهای سه ماهه اول قدرت تشخیص ۳-۲% از Total hCG بالاتر است . این اثر در هفته ۱۳ برعکس می شود یعنی ارزش تشخیصی فرم کامل این هورمون قوی تر می گردد. در بارداری با جنین مبتلا به سندرم داون مقدار آن بالاتر از حد مورد انتظار می باشد.
ج : unconjucated Estriol ) uE ) :
مسیر متابولیک تولید این هورمون، آدرنال، کبد جنین و بافت جفت را درگیر می کند. دی هیدرواپی آندوسترون سولفات تولید شده در آدرنال جنین در کبد به فرم هیدروکسیله تبدیل می شود که در نهایت در بافت جفت متابولیزه شده و به استریول تبدیل می گردد. بخشی از این استریول وارد جریان خون مادر می شود و با توجه به اینکه تمامی مقدار استریول غیرکونژوگه در سرم مادر منشاء جنینی دارد می توان از تعیین مقدار آن در غربالگری سندرم داون استفاده نمود. در بارداری با جنین مبتلا به سندرم داون مقدار آن .پایین تر از حد انتظار می باشد.
د : Alpha-Fetoprotein ) AFP ) :
ابتدا در کیسه زرده و سپس در کبد جنین تولید و از راه جفت وارد جریان خون مادر می شود. مقدار این پروتئین در خون مادر در سه ماهه دوم افزایش می یابد. در بارداری با جنین مبتلا به سندرم داون مقدار آن کمتر از حد معمول و مورد انتظار می باشد.
ه : Dimeric Inhibin –A ) DIA ) :
گلیکوپروتئین دایمریک متشکل از دو زنجیره آلفا و بتا است که از تخمدان ها و جفت ترشح می شود با افزایش سن بارداری به خصوص در سه ماهه آخر عمدتا منشا جفتی دارد. در موارد ابتلای جنین به سندرم داون مقدار این ماده در خون مادر افزایش می یابد .
و : ( NIPT ( Non Invasive Prenatal Test :
در طول ۳۰ سال گذشته بیشترین تحقیقات بر دستیابی به روشهای غیر تهاجمی شناسایی جنین مبتلا بر اساس جداسازی و بررسی سلولهای جنینی آزاد جنین از هفته چهارم بارداری در خون مادر قابل جداسازی است. این مقدار با افزایش DNA در جریان خون مادر متمرکز شده است. توالی های آزاد در پلاسمای مادر می رسد. مدت زمان پایداری آنها در خون مادر بسیار محدود بوده و DNA هفته های بارداری بیشتر شده و تا ۱۰ درصد میزان نیمه عمری در حد ۱۶ دقیقه دارند. پس از زایمان کلیه توالی های جنینی ظرف مدت ۲ ساعت از خون مادر پاک می شوند. امروزه می توان با استفاده را از خون Fetal cell /DNA ، انجام می گیرد Targeted یا Massive parallel shotgun که به دو صورت sequencing از روش های مادر جدا نموده و برای استفاده های تشخیصی مورد بررسی قرار داد. حساسیت و ویژگی بسیار بالای این روش موجب شده تعداد موارد درخواست انجام آن در غربالگری مادران باردار به طور قابل ملاحظه ای افزایش یابد. علی رغم حساسیت و ویژگی بالا، این تست با محدودیت های عملکردی همراه است که عبارتند از :
هم اکنون به عنوان یک روش انتخابی برای مادران دارای بارداری پرخطر در غربالگری سندرمداون مطرح می باشد . NIPT با وجود این
شاخص های رادیولوژی ( سونوگرافی ) :
اندیکاتورهایی که در اولتراسونوگرافی آنوپلوئیدی ها مطرح می باشند شامل نقایص ساختاری، ناهمخوانی های بیومتریک و تغییراتی در
آناتومی طبیعی بدن است . مورد اخیر مارکرهای بافت نرم ( soft markers ) شاخص هایی هستند که وجودشان به خصوص در
مواردی که بیش از یک مورد باشد احتمال ابتلای جنین را چندین برابر می کند. موارد زیر با حساسیت و ویژگی قابل توجه ، بیش از همه مطرح می باشند :
الف – ( NT ( Fetal Nuchal Translucency
افزایش ضخامت بافت نرم خلف گردن شناخته شده ترین و پر استفاده ترین مارکر است که بسیار زود قابل تشخیص بوده و هم اکنون در الگوریتم های غربالگری بسیاری از برنامه های ملی جای دارد. ثابت شده است که با اندازه گیری میزان ترانسلوسنسی چین خلفی گردن در جنین در نمای مید ساژیتال ۱۳ بارداری می توان وجود ادم میان بافتی را که یکی از علایم تشخیصی به نفع سندرم داون می باشد تشخیص داد . چنانچه این – در فاصله هفته ۱۰اندازه از ۳ میلی متر بیشتر باشد ارزش دارد. البته باید توجه داشت که تنها در نیمی از موارد افزایش قابل توجه ضخامت چین خلف گردن، جنین مبتلا به تریزومی ۲۱ می باشد علل دیگری مانند Cystic Hygromaیا نقایص قلبی نیز موجب ایجاد چنین نمایی می شوند که باید در هنگام بررسی های تکمیلی در نظر گرفته شده و افتراق داده شوند.
ب- عدم تشکیل یا هیپوپلازی استخوان بینی ( Nasal Bone: NB) جنین در بارداری یکی از علایم کمک کننده است.
ج- نارسایی دریچه سه لتی (Tricuspid Regurgitation ) و مشاهده وجود ناهنجاری در شکل امواج داپلر مجرای وریدی
Ductus Venosus Flow )) هر دو از علایمی هستند که مشاهده آنها احتمال وجود این بیماری را در جنین تقویت می کند .
تصویر ۱ جنین با تجمع مایع زیر جلدی در ناحیه پشت گردن Dr Eva Pajkrt, University of Amsterdam.
تصویر ۲ تصویر سونوگرافی یک جنین مبتلا به تریزومی ۲۱ ، با افزایش ضخامت NT و فقدان استخوان بینی.
در سونوگرافی جنین مبتلا به تریزومی ۲۱ ، در ۷۵ درصد موارد افزایش ضخامت لوسنسی پشت گردن (NT) و در ۶۰ تا ۷۰ درصد موارد فقدان استخوان بینی مشاهده می شود . (تصاویر ۱ و ۲ )از سال ۲۰۰۱ مشخص شد که در ۶۰ تا ۷۰ درصد جنین های مبتلا به تریزومی ۲۱ ، استخوان بینی در سن بارداری ۱۱ هفته تا ۱۳ هفته و ۶ روز، قابل مشاهده نیست.
انواع روش های غربالگری :
تا اواسط دههی ۱۹۸۰ تست تشخیصی پره ناتال از نظر آنوپلوئیدی جنین، فقط در زنانی صورت می گرفت که در هنگام زایمان ۳۵ سال یا بیشتر داشتند . پس از اینکه Merkatz و همکاران ( ۱۹۸۴ ) گزارش کردند که سندرم داون با میزان کم آلفا فیتو پروتئین (AFP) سرم مادر در هفته های ۱۵-۲۰ حاملگی همراه است، غربالگری سندرم داون در زنان جوانتر نیز صورت گرفت. در طی دو دهه گذشته حوزه تشخیص پره ناتال شاهد پیشرفتهای شگرفی بوده است. با افزودن سایر آنالیزهای سرمی به روند غربالگری سه ماهه دوم ، میزان تشخیص تریزومی ۲۱ سه تا چهار برابر افزایش یافته است و با تست چهار مارکری، به حدود ۸۰ درصد رسیده است ( ۱) . احتمالا” جالب ترین مساله این است که با سنجش ترانس لوسنسی گردن جنین همراه با اندازه گیری مارکرهای سرمی، می توان به نتابج قابل مقایسه ای در هفته های ۱۱ – ۱۴ دست پیدا کرد. لذا کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا در سال ۲۰۰۷ توصیه کرده است در تمام زنانی که قبل از هفته ۲۰ برای مراقبت های پره ناتال مراجعه می کنند غربالگری پیشنهاد شود.
از سال ۱۹۸۰ علاوه بر سن مادر، بررسی میزان بعضی محصولات جفتی جنینی در جریان خون مادر مثل آلفافیتوپروتئین (AFP) ، استریول غیرکونژوگه ( uE3 ) و Free ß-hCGدر نظر گرفته شد. این روش غربالگری بسیار موثرتر از سن مادر به تنهایی بود و می توانست ۵۰ تا ۷۰ درصد از جنین های مبتلا به تریزومی ۲۱ را مشخص کند .
در سال ۱۹۹۰ ترکیبی از سن مادر و ضخامت لوسنسی پشت گردنFetal Nuchal Translucency(NT) در سن بارداری ۱۱ هفته تا
۱۳ هفته و ۶ روز معرفی شد که می توانست ۷۵ درصد از جنین های مبتلا را تشخیص دهد.
سن مادر در ترکیب با NT جنین و تستهای بیوشیمی مادر (Free ß-hCG , PAPP-A) در سه ماهه اول بارداری در حدود ۸۵ تا ۹۰ درصد جنین های مبتلا را مشخص می کنند. استفاده از مارکر های دیگر در سونوگرافی (Soft Markers) به همراه سایر موارد می تواند میزان شناسایی (Detection Rate) را تا حد ۹۵ درصد هم افزایش دهد. (جدول۲)
جدول ۲- مقایسه میزان شناسایی (DR) برای روشهای مختلف غربالگری تریزومی ۲۱
میزان شناسایی
DR(%) |
روش غربالگری |
۳۰ | سن مادر |
۷۰-۵۰ | سن مادر و تستهای بیوشیمی مادر در هفته ۱۸ ۱۵ بارداری |
۸۰-۷۰ | سن مادر و بررسی میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) در هفته ۱۴ ۱۱ بارداری |
۹۰-۸۵ | سن مادر و بررسی سونوگرافیک میزان شفافیت پشت گردن جنین و میزان ß-hCGآزاد و
PAPP-A مادر در هفته ۱۱ تا ۱۳ هفته و ۶ روز بارداری |
۹۰ |
سن مادر و بررسی سونوگرافیک میزان شفافیت پشت گردن جنین (NT) و استخوان بینی جنین (NB)
در هفته ۱۱-۱۳+۶ بارداری |
۹۵
|
سن مادر و NB و NT جنینی و میزان ß-hCG آزاد و PAPP-A مادر در هفته ۱۱-۱۳-۶ بارداری |
HCG: Human Chorionic Gonadotropin
NT: Fetal nuchal Translucency
NB: Fetal Nasal Bone
PAPP-A: Pregnancy-Associated Plasma Protein –A
همان گونه که در بالا اشاره شد، استراتژی انتخابی معمول جهت تشخیص بیماری ابتدا با انجام تست های غربالگری آغاز می شود. با ترکیب معیارهای تشخیصی ذکر شده در مراحل مختلف بارداری، و یا ایجاد یک توالی زمانی در انجام آنها الگوریتم های مختلف غربالگری ایجاد می گردد که هر یک دارای ویژگی های عملکردی مشخصی می باشند و با اجرای آنها و سپس انجام محاسبات آماری می توان احتمال معینی از خطر ابتلا جنین به آنومالی مورد نظر را محاسبه نمود. سپس براساس میزان ریسک تعیین شده برای مادرا ن باردار برای انجام تستهای تشخیصی در مرحله بعد تصمیم گیری می شود.
در برنامه های غربالگری سندرم داون انواع روش های غربالگری برحسب استانداردهای تعیین شده عبارتند از :
۱ – تست های غربالگری سه ماهه اول :
الف- اندازه گیری+ NT سن مادر
ب – Double Marker شامل تعیین میزان PAPP-Aو Free β hCG در سرم مادر + سن مادر
ج – Combined test شامل اندازه گیری NT در سونوگرافی به همراه تعیین میزان سرمی PAPP-Aو + Free β hCG سن مادر
۲ – تست های غربالگری سه ماهه دوم :
الف – Triple marker شامل تعیین میزان Total β hCGو AFP و uE3 در سرم مادر در ۱۴w تا ۱۶w+6d
ب – Quadruple test شاملTotal β hCG و AFP و uE3 و ( DIA ( Inhibin-A در ۱۴w تا ۱۶w+6d
۳ – آزمایشات غربالگری تلفیقی یا مرحله ای:
انجام تست های سه ماهه اول و دوم به شکل دو مرحله ای با وجود افزایش میزان تشخیص نسبت به اینکه به طور مستقل انجام گیرد با افزایش موارد مثبت کاذب همراه خواهد بود، استراتژی های مطرح کنونی برای برنامه های دو مرحله ای که میزان خطر نهایی را پس از بررسی هر دو مرحله تعیین می نماید ، عبارتند از :
الف – Integrated شامل انجام تست های Free β hCG و NT + PAPP-A در سه ماهه اول با در نظر گرفتن سن مادر و انجام Quadruple test در سه ماهه دوم و محاسبه نهایی خطر براساس مجموعه موارد است .
ب – Serum Integrated : انجام تست PAPP-A در سه ماهه اول و Quadruple testدر سه ماهه دوم و محاسبه خطر نهایی براساس کلیه نتایج است.
ج – Stepwise sequential : در این روش تست های سه ماهه اول انجام می گیرد و خطر محاسبه می گردد .
براساس خطر محاسبه شده افرادی که مشخصا در خطر بالا ( خطر بالاتر از ۵۰/۱ ) قرار می گیرند مشخص شده و برای آنها مشاوره و انجام تست تشخیصی پیشنهاد می شود. سایر موارد که ریسک کمتری دارند برای انجام Quadruple test در سه ماهه دوم ارجاع می شوند و اقدامات لازم بعدی پس از محاسبه خطر نهایی و تعیین وضعیت نسبت به Cut off سه ماهه دوم صورت می پذیرد .
۵- Contingent sequential : در این روش نیز به دنبال انجام تست های سه ماهه اول ریسک ابتلا محاسبه می گردد، اما این بار نتایج براساس مرز بندی های مشخص و با فاصله در سه گروه خطر بالا ، خطر متوسط و خطر پایین قرار می گیرند. موارد با خطر بالا برای تست های تشخیصی ارجاع می شوند ، برای موارد با خطر پایین اقدام بیشتری انجام نمی شود و افراد با خطر متوسط برای انجام
Quadruple test و یا تست های مولکولی و محاسبه خطر نهایی ارجاع می گردند.
عملکرد هر یک از الگوریتم های مورد استفاده در غربالگری براساس موارد زیر محاسبه می گردد :
*میزان تشخیص موارد مبتلا در غربالگری های به عمل آمده ( Detection rate )
*تعداد موارد تشخیص داده شده به کل موارد غربالگری ( حساسیت )
*درصد موارد سالم که به طور کاذب نتیجه غربالگری آنها مثبت شده است ( False Positive rate / Specificity)
*شانس مثبت شدن نتیجه غربالگری در موارد ابتلای جنین OAPR (Odds of Being Affected) given a Positive Result
که در واقع ارزشی معادل ( PPV ( Positive Predictive Value دارد . (موارد مبتلا که نتیجه تست در آنها مثبت شده است به موارد سالم با نتیجه مثبت)
مطالعات وسیع و متعددی هم اکنون جهت مشخص نمودن ارزش تست در برنامه های دو مرحله ای به شکل Contingent Sequential و به منظور بررسی هزینه اثر بخشی آن درحال اجرا است .
روش ها تشخیصی :
اگر نتیجه انجام غربالگری مثبت باشد از تشخیص ژنتیک برای تایید سلامت یا ابتلای جنین استفاده می شود. به منظور انجام آزمایش تشخیص ژنتیک می بایست نمونه گیری از جنین انجام شود. بسته به شرایطی از جمله نیاز به تشخیص بیماری های تک ژنی علاوه بر تشخیص ناهنجاری های کروموزومی و سن بارداری نمونه گیری از جنین بر اساس نظر متخصص زنان به یکی از روش های زیر صورت می گیرد:
تشخیص بعد از تولد :
بخش دوم : اهداف ، استراتژی ها و شیوه اجرا
هدف کلی :
پیشگیری از تولد نوزادان مبتلا به سندرم داون
استراتژی ها :
۱ – آموزش گروه های هدف
۲ – ارائه استاندارد خدمات غربالگری مادران باردار از نظر ابتلای جنین به ناهنجاری های کروموزومی
۳ – تشخیص ژنتیک در جنین های در معرض خطر
۴ – مشاوره ژنتیک زنان در معرض خطر داشتن فرزند مبتلا به سندروم داون
۵ – مراقبت ژنتیک زنان در معرض خطر داشتن فرزند مبتلا به سندروم داون
۶ – پایش و ارزشیابی برنامه
۷ – ثبت و گزارش موارد ابتلا نوزادان مبتلا به سندرم داون
فعالیت ها:
۱ – آموزش کارکنان نظام سلامت در مورد برنامه
۲ – آموزش گروه های هدف )زنان در سن باروری و زنان باردار(
۳ – استاندارد سازی فرآیند های غربالگری، ارجاع و پیگیری مادران باردار بر اساس استاندارد های برنامه
۴ – شناسایی ادغام یافته مادران واجد شرایط غربالگری
۵ – پیگیری و ارجاع برنامه ریزی شده زنان واجد شرایط
۶ – تشخیص ژنتیک در اختلالات کروموزومی
۷ – برنامه ریزی برای ثبت، جمع آوری اطلاعات و گزارش دهی و نظارت بر حسن اجرای برنامه در سطوح مختلف
۸ – انجام هماهنگی های لازم برای تامین پوشش بیمه
روش اجرا :
ابتدا منطقه پایلوت با توجه به شرایط منطقه و توانایی های دانشگاه علوم پزشکی و نیازهای طرح انتخاب می شود. بعد از بررسی طرح و دستورالعمل با مسئولین مربوطه در دانشگاه و تعدیل لازم در طرح کشوری بر اساس شرایط منطقه برنامه عملیاتی محلی مربوط ترسیم می شود.
تدارکات برحسب استانداردهای تعیین شده در طرح آغاز می شود و کلیه مراکز منتخب ارجاع بالینی (متخصص زنان منتخب)، آزمایشگاهی، سونوگرافی و نمونه برداری از جنین تعیین و با طرح هماهنگ می شوند.
همزمان مواد آموزشی با توجه به اهداف، فعالیت ها و اقدامات معلوم شده در طرح تهیه می شوند. پس از تهیه کلیه مواد آموزشی، آموزش کارکنان سطوح مختلف درگیر در برنامه به انجام می رسد. برنامه ریزی آموزش گروههای هدف در طرح، بعد از این مرحله آغاز می شود.
در مرحله بعد، ارجاع از سطوح مختلف نظام سلامت شامل بخش های مراقبت بارداری، مامایی، متخصصین زنان و زایمان، پزشکان عمومی و … براساس دستورالعمل و با فرم های ارجاع آغاز می شود.
براساس دستورالعمل، مراقبت و پایش مستمر به انجام می رسد و روند اجرایی در طول اجرا به طور مستمر بهبود می یابد و نواقص مرتفع می شود. با توجه به شاخص های تعیین شده در برنامه و اطلاعات ثبت و جمع آوری شده در مورد متغیرهای مورد نظر و همچنین نتایج پایش ها و نظارت های به عمل آمده در پایان یک سال، ارزشیابی عملکرد برنامه انجام و ارتقاء استانداردها صورت می گیرد. در نهایت در صورت فراهم بودن الزامات اجرای کشوری برنامه به صورت کشوری اجرا می شود.
در اولین مراجعه مادر باردار، متن آموزشی ویژه مادران در اختیار مادر قرار داده می شود و چنانچه مادر پس از دریافت توضیحات و آشنایی کامل با هدف غربالگری، متقاضی انجام غربالگری بود قسمت رضایت از انجام غربالگری را در کارت ارجاعات که در اختیار وی قرار داده می شود، تکمیل می نماید .
لازم است تمامی مادران باردار، در مورد تفاوت هدف تست های غربالگری و تست های تشخیصی توجیه شوند تا برداشت درستی از مفهوم غربالگری مثبت که لزوما نشان دهنده ابتلای جنین نمی باشد داشته باشند.
* انجام غربالگری می بایست به همه مادران باردار توصیه و از ابتدا هدف از غربالگری برای مادر توضیح داده شود. کارکنان مرتبط نظام سلامت، می بایست مراحل مختلف مورد نیاز غربالگری را از ابتدا به طور کامل شرح داده و سپس در هر مرحله از برنامه غربالگری به مادر گوشزد نمایند. در این شرایط مادر می تواند در هر مرحله ای از فرآیند غربالگری، از ادامه روند انصراف دهد.
* چنانچه در شروع مراقبت بارداری، در مادر، همسر وی یا در بستگان درجه یک هر یک از آنها، سابقه بیماری کروموزومی یا ژنتیک مثل تالاسمی و … وجود دارد، مادر می بایست به مشاوره ژنتیک ارجاع داده شود.
* مادرانی که از روش های کمک باروری استفاده کرده اند نیز مستقیما به متخصص زنان ارجاع داده می شوند . در مورد این دسته از مادران غربالگری طبق دستورالعمل انجام می شود و در صورت مثبت بودن نتیجه غربالگری، قبل از انجام تست های تشخیصی می بایست نتیجه غربالگری با روش NIPT با در نظر گرفتن استانداردهای NIPT ( ضمیمه ۴) تایید گردد .
سایر مادران که شرایط فوق را ندارند، پس از آموزش های ذکر شده به ترتیب زیر وارد مسیر غربالگری می شوند :
ابتدا لازم است سن بارداری بر اساس LMP یا سونوگرافی سه ماهه اول بارداری ( در صورتی که قبلا به هر دلیلی انجام شده باشد ) تعیین شده و روش غربالگری بر اساس سن بارداری به شرح زیر انتخاب شود :
الف– سن بارداری ۱۱w تا ۱۳w + 6d :
روش غربالگری بر اساس امکان دسترسی به سونوگرافی NT ، به یکی از دو روش زیر انتخاب می شود :
در این شرایط روش انتخابی Combined Test خواهد بود. بنابراین سونوگرافی NT و تست های بیوشیمیایی شامل Free βHCG و PAPP- A توسط پزشک درخواست و در فاصله ۱۱ تا ۱۳ هفته و شش روز بارداری انجام می گردد .
انجام سونوگرافی NT بر آزمایشات بیوشیمی مقدم است و چنانچه NT≥۳ mm باشد، آزمایشات بیوشیمی انجام نشده و مادر توسط سونوگرافیست، مستقیما به پزشک، ارجاع داده می شود و ادامه روند، همان مسیر غربالگری مثبت خواهد بود.
اگر NT< 3 mm باشد، بر اساس درخواست اولیه پزشک، مادر توسط سونوگرافیست برای انجام نمونه گیری آزمایشات بیوشیمی در
همان روز به آزمایشگاه تشخیص پزشکی ارجاع داده می شود. در نهایت پزشک بر اساس نتایج غربالگری، مادر را راهنمایی می نماید. در مواردی که نتیجه غربالگری منفی است (خطر > ۲۵۰/۱ ) ، ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی که نتیجه غربالگری مثبت است، (خطر ≤ ۲۵۰/۱ ) مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیک ارجاع داده می شود.
در این شرایط روش انتخابی Serum Integrated می باشد. یعنی اندازه گیری PAPP- A در ۱۱ هفته تا ۱۳ هفته و ۶ روز
بارداری و اندازه گیری Quad Markers شامل Inhibin –A و uE3 ،AFP،hCG در ۱۴ هفته تا ۱۶ هفته و ۶ روز بارداری و
محاسبه احتمال نهایی خطر با استفاده از مجموع نتایج دو مرحله.
پزشک بر اساس نتیجه غربالگری مادر را راهنمایی می نماید. در مواردی که نتیجه غربالگری منفی است (خطر >250/1 ) ، ، ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی که نتیجه غربالگری مثبت است (خطر ≤ ۲۵۰/۱ ) مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیک ارجاع داده می شود.
در مراقبت های پیش از ۱۱ هفتگی صدور درخواست پزشک برای آزمایشات و سونوگرافی NT چنانچه مادر در مورد زمان مناسب مراجعه برای انجام آن کاملا توجیه شود بلا مانع است.
ب– سن بارداری بین سن بارداری ۱۴w تا ۱۶w + 6d :
در این موارد از Quadruple Test شامل Total hCG ، AFP ، uE3 ، Inhibin–A در ۱۴ هفته تا ۱۶ هفته و ۶ روز استفاده
می شود. در مواردی که نتیجه غربالگری منفی است (خطر >270/1 ) ،ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی
که نتیجه غربالگری مثبت است (خطر ≤ ۲۵۰/۱ ) مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیک ارجاع داده می شود.
ج– سن بارداری ۱۷w تا ۱۸w + 1d :
چنانچه مادر در این زمان متقاضی انجام غربالگری باشد، انجام غربالگری به شرح زیر و توسط متخصص زنان مدیریت می گردد :
غربالگری و محاسبه خطر با Quad Markers شامل hCG ، AFP ، uE3 ، Inhibin –A فقط در شرایطی که امکان اعلام نتیجه
غربالگری حداکثر تا سن بارداری ۱۸w + 1d وجود داشته باشد. در مواردی که نتیجه غربالگری منفی است (خطر >270/1 ) ، ادامه مراقبت های معمول بارداری صورت می گیرد. در مواردی که نتیجه غربالگری مثبت است (خطر ≤ ۲۷۰/۱ ) مادر توسط متخصص زنان برای آزمایشات تشخیص ژنتیک ارجاع داده می شود .
( شرایط انجام تست تشخیصی ژنتیک در این شرایط در استاندارد های تشخیص ژنتیک به طور کامل و در الگوریتم ۳ این دستورالعمل به صورت خلاصه آورده داده شده است )
موارد مثبت غربالگری به صورت گزارش تلفنی فوری و کتبی از طریق فاکس توسط آزمایشگاه غربالگری به پزشک ارجاع دهنده و رابط مرکز بهداشت شهرستان محل سکونت مادر اعلام می شود.
تشخیص ژنتیک :
روش نمونه گیری از جنین بر اساس نظر متخصص زنان بسته به شرایط و سن بارداری می تواند (Chorionic Villous Sampling )
CVS یا آمنیوسنتز باشد.
به طور کلی انجام کاریوتایپ CVS نسبت به کاریوتایپ آمنیوسنتز مشکلات فنی بیشتری دارد، از کیفیت و دقت کمتری برخوردار بوده، به علاوه با خطر موزاییسم محدود به جفت )که در بسیاری از موارد منجر به نیاز به نمونه گیری مجدد آمنیوسنتز می شود( و خطر بیشتر آلودگی با سلولهای مادری همراه است. بنابراین در حال حاضر انجام کاریوتایپ آمنیوسنتز نسبت به کاریوتایپ CVS در طرح غربالگری کشوری سندروم داون ارجح است و انجام کاریوتایپ CVS در شرایط خاص زیر و در صورت وجود متخصص نمونه گیر ماهر و با تجربه توصیه می شود :
استاندارد های تشخیص ژنتیک به طور کامل در ضمیمه ۳و به صورت خلاصه در الگوریتم ۳ این دستورالعمل آورده داده شده است.
چنانچه بر اساس نتیجه آزمایش تشخیص ژنتیک، اختلال کروموزومی بیماریزا در جنین، وجود نداشته باشد مراقبت های معمول بارداری ادامه می یابد.
در صورت ابتلای جنین به اختلال کروموزومی بیماریزا، آزمایشگاه تشخیص ژنتیک موظف است طی گزارش تلفنی فوری نتیجه را به متخصص زنان و ستاد معاونت بهداشت دانشگاه و رابط برنامه در شهرستان محل سکونت مادر اطلاع دهد.
مرکز بهداشت شهرستان، ( پزشک و مراقب سلامت/ بهورز ) محل سکونت و متخصص زنان با هماهنگی با یکدیگر تسهیل شرایط ختم بارداری را مدیریت می نمایند. ثبت نتیجه غربالگری و نتیجه بارداری بر اساس فرم ها و دفاتر برنامه بر عهده تیم سلامت می باشد.(در مواردی که مادر تا این مرحله تنها تحت مراقبت متخصص زنان بوده است، کارت ارجاعات منبع ثبت گزارشات غربالگری خواهد بود)
کلیه مادران دارای جنین مبتلا به اختلالات کروموزومی بیماریزا می بایست توسط متخصص زنان به مشاور ژنتیک ارجاع داده شوند.
ارجاع به مشاوره ژنتیک در صورتی که مادر از اقدام برای ختم بارداری امتناع می کند،ارجاع فوری است. در غیر از این موارد، مشاوره ژنتیک بر اساس شرایط می تواند قبل و یا بعد از سقط و لزوما قبل از بارداری بعدی صورت گیرد.
نکته ۱ – در دو قلویی معیارهای غربالگری، با بارداری تک قلویی یکسان می باشد ولی در بارداری های بیش از دو قلو، معیار غربالگری فقط بر اساس NT است .
نکته ۲ – در مورد سایر اختلالات کروموزومی: چنانچه در غربالگری احتمال سایر اختلالات کروموزومی مثبت گزارش شود، مسیر ارجاعات و اقدامات به مشابه سندرم داون است.
نکته ۳ – زمان های انتخاب شده برای هر یک از مراحل غربالگری در این دستورالعمل، با توجه به قوانین موجود در مورد زمان سقط انتخابی جنین در ایران، تعیین شده است .
بخش سوم – ساختار و شرح وظایف
** معاونت بهداشت ستاد وزارت بهداشت : ( اداره سلامت مادران – اداره ژنتیک با همکاری اداره کل آزمایشگاه مرجع سلامت )
** معاونت درمان ستاد وزارت بهداشت :
دانشگاه/ دانشکده علوم پزشکی:
الف– معاونت بهداشت :
(سامان دهی امور مربوط به غربالگری )شناسایی مادران باردار در معرض خطر از نظر سندرم داون، بر عهده گروه سلامت جمعیت و خانواده و امور مربوط به مشاوره ژنتیک، تشخیص ژنتیک و مراقبت ژنتیک بر عهده گروه مبارزه با بیماری ها می باشد .
۱۰ – اعلام فهرست کارشناسان مسوول پیگیری و هماهنگی ستاد شهرستان )رابط برنامه در شهرستان( به بخش های مختلف برنامه
ب– معاونت درمان :
** مرکز بهداشت شهرستان :
** مرکز خدمات جامع سلامت :
** وظایف مراقب سلامت/ بهورز :
** پزشک عمومی سطح ۱ :
** مرکز بهداشتی درمانی ویژه مشاوره ژنتیک :
مطابق با وظایف تیم مشاوره ژنتیک در برنامه کشوری ژنتیک اجتماعی
آزمایشگاه های همکار برنامه:
الف – آزمایشگاه های ارسال کننده نمونه ( به عنوان آزمایشگاه سطح اول ) :
( ضمیمه شماره ۱)
ب – آزمایشگاه های انجام دهنده آزمایشات ( به عنوان آزمایشگاه سطح دوم ) :
( این آزمایشگاه ها می توانند پذیرش مستقیم نیز داشته و در این صورت ملزم به رعایت استاندارد ها و وظایف مربوط به تهیه نمونه می باشند )
** مرکز سونوگرافی همکار برنامه :
نکته: چنانچه در سونوگرافی انجام شده یافته های مبنی بر ناهنجاری های مهم تشخیص داده شود بارداری جزء گروه پرخطر غربالگری محسوب میگردد و مشمول اطلاع رسانی و ارجاع فوری است.
** متخصص زنان همکار برنامه:
** آزمایشگاه تشخیص ژنتیک :
** -۲ بیمارستان های تحت پوشش :
** شاخص های برنامه :